ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
   
                               от гр. _________________________________,
                                          (фамилия, имя, отчество)
   
                               проживающего по адресу __________________
                               _________________________________________
   
   
        Прошу заключить    договор    страхования   принадлежащего   мне
   _____________________________________ на условиях Правил  страхования
   (наименование транспортного средства)
   
   транспортных средств,  действующих в Вашей организации с определением
   франшизы в размере ________________________________________ руб.
   
   
   "__"___________ 19__ г.                    ______________________
                                              (подпись страхователя)
   
   
        Второй экземпляр заявления о страховании получил: ______________
   _____________________________________________________________________
             (должность и фамилия лица, получившего заявление)
   
   "___"___________ 199__ г.