ЗАЯВЛЕНИЕ ИНОСТРАННОГО ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ (ВОЗВРАТЕ) ОТ НАЛОГА В РФ

   
                                                         Приложение Nо. 5
                                                             к Инструкции
                                         Государственной налоговой службы
                                                     Российской Федерации
                                                от 29 июня 1995 г. Nо. 35
   
                                    В Государственную налоговую инспекцию
                                    _____________________________________
                                     (указывается наименование инспекции)
   
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               ИНОСТРАННОГО ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ
                (ВОЗВРАТЕ) ОТ НАЛОГА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
   
        1. Имя, отчество и фамилия ______________________________________
   ______________________________________________________________________
        2. Страна  постоянного  местожительства  и  домашний адрес в этой
   стране  ______________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
        В соответствии  с   положениями   Соглашения   между   Российской
   Федерацией  или бывшего СССР и _______________________________________
   ______________________________________________________________________
               (название страны, полное название Соглашения)
   
        от "__"  _________  199_  г.  при  выплате в Российской Федерации
   причитающегося мне дохода, полученного от указанного вида деятельности
   ______________________________________________________________________
                       (указывается вид деятельности)
   
   в сумме ______________________________________________________________
                         (указывается сумма дохода)
   
        Прошу разрешить   выплатить   причитающийся   мне  доход  (нужное
   подчеркнуть):
        1) без удержания налога;
        2) с уменьшением размера налога,  подлежащего уплате в Российской
   Федерации;
        3) возвратить в Российской Федерации удержанный налог.
   
        Дата и место заполнения _____________ Подпись ___________________
   
        Компетентный орган ______________________________________________
                               (название страны, наименование органа)
        подтверждает:
        1. Заявитель действительно имеет постоянное местожительство
        _________________________________________________________________
                             (название страны)
   
        в смысле Соглашения между Российской Федерацией или бывшим СССР и
   ______________________________________________________________________
                        (полное название Соглашения)
   
        2. Доход  заявителя,  причитающийся  к  получению им в Российской
   Федерации:
        1) подлежит налогообложению в ___________________________________
                                                (название страны)
   
        2) частично удерживается ________________________________________
   
        Дата и место заполнения               Подпись ___________________
        _______________________      М.П.
        _______________________
   
   
              Отметка налогового органа Российской Федерации:
   
        Подтверждается, что  указанное  в  данном заявлении соответствует
   положениям Соглашения между Российской Федерацией (или бывшим СССР)  и
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
               (название страны, полное название Соглашения)
   
        от  "__"__________ 199_ г. и что:
   
        1) сумма  причитающегося  с  заявителя налога с указанного дохода
   составляет ___________________________________________________________
                               (сумма цифрами и прописью)
   
        2) сумма подлежит возврату заявителю в Российской Федерации _____
   ______________________________________________________________________
                         (сумма цифрами и прописью)
   
        3) налог не удерживается ________________________________________
   
        Начальник налоговой инспекции ___________________________________
   
        "__"__________ 199_ г.     М.П.        Подпись __________________
   
   
        Примечания. 1.  Заявление  заполняется  в  трех   экземплярах   и
   заверяется  компетентными  органами страны постоянного местожительства
   заявителя.  После этого  два  экземпляра  заявления  представляются  в
   налоговый  орган  по  месту  выплаты  дохода  в  Российской Федерации.
   Налоговый орган, проверив соответствие имеющегося заявления положениям
   Соглашения   с   указанной   страной,   делает  на  обоих  экземплярах
   соответствующую отметку и возвращает один  из  экземпляров  заявителю.
   Другой  экземпляр  налоговый  орган  направляет в районное (городское)
   финансовое управление для возврата указанной суммы из бюджета.
        2. Все  денежные  средства  в  настоящем  заявлении указываются в
   валюте платежа.
        3. Заявление   может   быть   подано  не  получателем  дохода,  а
   уполномоченным им на это  лицом.  В  этом  случае  податель  заявления
   должен представить соответствующим образом оформленные полномочия.