ИЗВЕЩЕНИЕ О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ БРОКЕРСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО СТРАХОВАНИЮ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

   
                                                        Приложение Nо. 4
                                               к Приказу Росстрахнадзора
                                             от 09.02.95 г. Nо. 02-02/03
                                                                                      от 09.02.95 г. Nо. 02-02/03
                                             В Федеральную службу России
                                                 по надзору за страховой
                                                           деятельностью
   
                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
             О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ БРОКЕРСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
                  ПО СТРАХОВАНИЮ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
   
        ________________________________________________________________
                          (наименование предприятия)
   
        извещает Федеральную  службу  России  по  надзору  за  страховой
   деятельностью  о своем намерении осуществлять брокерскую деятельность
   по страхованию и сообщает  о  себе  данные  для  занесения  в  реестр
   страховых брокеров:
        1. Полное и сокращенное наименование  предприятия ______________
   _____________________________________________________________________
   
        2. Юридический адрес ___________________________________________
   _____________________________________________________________________
   
        3. Дата   государственной   регистрации,   Nо.  регистрационного
   свидетельства   (решения   о  регистрации)  и  название  организации,
   выдавшей его ________________________________________________________
   _____________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________
   
        4. Организационно-правовая форма _______________________________
   _____________________________________________________________________
   
        5. Размер уставного капитала ___________________________________
        6. Договор страхования ответственности перед клиентами на случай
   причинения   вреда  их  имущественным  интересам  заключен ________ с
                                                               (дата)
   
   _____________________________________________________________________
                   (наименование страховой организации,
   
   _____________________________________________________________________
                            юридический адрес)
   
        Копия прилагается.
   
        7. Ф.И.О. руководителя, телефон ________________________________
   _____________________________________________________________________
   
        Приложение: ____________________________________________________
   
        Руководитель предприятия                 _______________________
                                                        (подпись)
   
        "__"___________ 199_ г.