ИЗВЕЩЕНИЕ О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ БРОКЕРСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО СТРАХОВАНИЮ (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

   
                                                        Приложение Nо. 3
                                               к Приказу Росстрахнадзора
                                             от 09.02.95 г. Nо. 02-02/03
   
                                             В Федеральную службу России
                                                 по надзору за страховой
                                                           деятельностью
   
   
                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
           О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ БРОКЕРСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПО
                    СТРАХОВАНИЮ (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
   
        ________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. гражданина)
   
   извещает   Федеральную  службу  России   по  надзору   за   страховой
   деятельностью о своем намерении осуществлять брокерскую  деятельность
   по  страхованию  и  сообщает  о  себе  данные  для занесения в реестр
   страховых брокеров:
        1. Ф.И.О.,  паспортные   данные,   юридический   адрес,  телефон
   _____________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________
   
        2. Дата  государственной регистрации в качестве предпринимателя,
   Nо. документа  о  регистрации,  название  организации,  выдавшей  его
   _____________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________
   
        3. Договор страхования ответственности перед клиентами на случай
   причинения вреда их имущественным интересам заключен ______________ с
                                                            (дата)
   
   _____________________________________________________________________
                   (наименование страховой организации,
   
   _____________________________________________________________________
                            юридический адрес)
   
        Копия прилагается.
   
        Приложение: ____________________________________________________
   
   
        "__"___________ 199_ г.                     ____________________
                                                         (подпись)