ИЗВЕЩЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ. ФОРМА NО. 36

   
                                                               Утверждено
                                             Постановлением Правительства
                                                     Российской Федерации
                                           от 31 октября 1998 г. Nо. 1274
   
                                                             Форма Nо. 36
                                                  (формат 105 х 148 (мм))
   
   Наименование органа ЗАГСа               ______________________________
   ________________________________            (наименование органа,
   
   Nо. ____ от "__"________ ____ г.        ______________________________
                                           которому адресовано извещение)
   
   
                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
                             О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
   ______________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
   
   "__"___________ ____ г.,
     (дата рождения)
   
   проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________
   ______________________________________________________________________
   переменил(а) фамилию, собственно имя, отчество (нужное подчеркнуть) на
   _____________________________________________________________________,   о чем составлена запись акта о перемене имени
   Nо. ________ от "__"___________ ____ г.
        Место государственной регистрации _______________________________
                                            (наименование органа ЗАГСа)
   
   ______________________________________________________________________
   
        М.П.
   
        Руководитель органа
        записи актов гражданского состояния ___________________
                                                (подпись)